合作市水务热力有限责任公司“4·17”

坍塌一般事故调查处理报告

2022年4月17日17时35分左右，甘南藏族自治州合作市水务热力有限责任公司第二热源厂发生一起坍塌事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，立即安排部署，要求全力救治伤员，妥善做好善后工作，查明事故原因，汲取事故教训，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保安全稳定。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律、法规。2022年4月18日，经合作市人民政府批准，成立了合作市水务热力公司“4·17”坍塌事故调查领导小组，严格按照甘肃省生产安全事故调查“一案四查”“两个倒查”办法，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，事故现场勘察，调查询问，查阅有关资料和记录，综合分析事故抢险救援过程及专家组对事故原因的技术分析报告等，查明了事故发生的经过和原因，调查核实了事故伤亡人数、姓名、初步核算了事故造成的直接经济损失，认定了事故性质、类别和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突出问题提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）合作市水务热力有限责任公司：成立日期：1984年07月21日，注册资本：贰仟壹佰柒拾陆万捌仟捌佰元整（2176.88万元），类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91623****，法定代表人：张某昌，营业期限：自2005年08月24日起至2025年08月23日止，经营范围：城市生产、生活用水的生产和供应，给排水管道的安装维修，城市生活污水的收集处理；城市供热、热力管网安装维修、炉渣加工销售。企业总合同人数124人，其中机关14人、热费所27人、热网所16人、换热站28人、第一热源厂27人、第二热源厂12人、长期临时工19人，季节工23人按生产部门用工需求自行聘用。安全管理人员6人，持证6人（安全管理能力考核合格证2人、主要负责人安全生产考核合格证1人、特种设备操作人员证2人、助理工程师资格证1人）特种设备操作人员21人（锅炉压力容器管理3人、二级锅炉司炉14人、一级锅炉水处理4人）持证21人，按照有关规定进行了教育培训。新入职职工均按照安全生产法要求进行了三级教育培训，季节工的培训由生产部门自行开展。合作市热力有限责任公司第二热源厂（西城区热源厂）位于合作市当周街道知合玛路社区郎木寺路3号，始建于2010年，设计规模120万平方米，换热站14座，锅炉容量3×29兆瓦，一级供热管网8860米，锅炉总容量3×29兆瓦，设计规模120万平方米，实际供热面积100万平方米。现有员工34人，其中合同制员工12人，长期临时工10人，季节工12人，主要负责人由热源中心副主任兼第二热源厂厂长董某虎担任。

合作市水务热力有限责任公司第二热源厂于2010年由合作市发展改革局实施建设，原项目名称为合作市西城区集中供热工程。2011年甘南合作热力有限责任公司由于经营不善在主管部门原市经信局主导下由兰石集团托管三年，期间2012年西城区项目基本建成与东城集中供热并网，由兰石集团负责试运行，2014年兰石集团托管甘南合作热力有限责任公司到期，在原市经信局主持下由合作市排水公司接管，2015年由原市经信局请示，市政府批复，依法组建了合作市水务热力有限责任公司，公司成立后将西城区集中供热项目更名为第二热源厂，故合作市水务热力有限责任公司无第二热源厂相关项目建设等文件资料。2019年因机构改革市经信局撤销，设立市工信局和市商务局。

（二）第二热源厂煤库、设备、工艺及劳动施工组织基本情况：合作市第二热源厂煤库建设于2011年，2012年10月5日运行，建筑面积为1482.4平方米，主体高度为7.65米。煤库煤通过受煤坑进入输煤廊（煤库→人工分拣→受煤篦子→电磁振动给料机（厂家：唐山汇之杰振动机械有限公司，型号：DZL-5型，频率：3000次/分，给料颗粒：100毫米）→皮带输送机），由于煤在进入煤库前已分拣，故无人工分拣工艺。受煤坑漏斗上口尺寸为3米*3米，下口尺寸为0.6米*0.5米。煤库分三次上班，分别为上午08:30-11:00，下午17:00-20:00，晚上01:00-02:30，每次上班时间为2-3小时，上班人数至少3人。

（三）事故发生当班煤库作业情况：2022年4月17日当天用煤量为200吨左右，分3次上煤，事发时上煤量为60多吨，罗某某知运输煤至受煤坑，吴某玉（死者）与达某杰查看受煤篦子受煤情况。

二、 事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年4月17日17时35分左右，合作市水务热力有限责任公司第二热源厂受煤坑作业工人吴某玉一人在受煤坑受煤作业。受煤坑下方传送带作业人员旦某杰发现传送带上煤量变少，随后到煤库受煤坑查看，发现吴某玉拿着作业工具（钢钳）正在受煤坑煤堆上方作业，旦某杰对吴某玉说，我去拿手套过来帮忙，约两分钟左右旦某杰拿着手套返回煤库时发现煤堆已坍塌，吴某玉被煤渣掩埋，不见身躯。旦某杰立即大声呼救并跑到门房叫达某杰，然后返回事故现场，看见安某某某力、董某虎、万某克（大）、万某克（小）、刘某民、田某惠、罗某某知（老代）等人一起施救，救援人员用铁锹和手刨施救，大约5、6分钟左右将吴某玉从受煤坑坍塌的煤渣中救了出来，挖出时吴某玉未佩戴安全帽，身体呈半坐姿状态，头部下垂，面部全是煤渣，救援人员呼喊吴某玉时没有反应。

（二）事故现场情况

合作市水务热力有限责任公司第二热源厂煤库长60米，宽21米，现存的煤渣堆放在煤库的东侧，煤渣量在200吨左右，受煤坑处堆煤高度约2.5米左右。受煤坑上口覆盖了一张防护网，防护网格为10厘米，视觉能够看到的受煤坑约1.2*1.5米左右的不规则形状，受煤坑防护网其余部分均被煤渣覆盖。

（三）人员伤亡和财产损失情况

1.此次事故共造成1人死亡。死亡人员：吴某玉，男，身份证号码：623001****，家庭住址：甘肃省合作市多合路40号，为该公司临时招聘的季节工，未参加全员安全生产教育培训、配发了基本劳动防护用品。

2.事故直接经济损失共计50万元。包含亲属抚恤金、伤亡补助金、丧葬费、精神抚慰金、死者家属误工费、交通费、食宿费等费用。

（四）事故信息接报及响应情况

2022年4月17日17时58分，董某虎给合作市水务热力有限责任公司总经理张某昌打电话汇报事故情况，18时04分董某虎打电话给合作市水务热力有限责任公司总工徐某毅打电话汇报事故情况，18时13分徐某毅打电话给合作市应急局副局长汇报了事故情况，18时15分左右合作市应急局值班室人员向州应急管理局值班室电话报告了事故情况，随后向州市相关部门报送了值班信息。接到电话报告后，市应急局立即组织人员赶到现场核查情况，18时24分张某昌给市政府分管领导打电话汇报了事故情况，18时26分张某昌给市住建局负责同志打电话汇报事故情况。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第九条规定，经调查认定事故上报时限符合规定。

（五）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员田某惠立即拨打了120急救电话，18时03分刘某民再次拨打120急救电话，几分钟左右120急救车到达现场，急救医生对吴某玉现场进行了简单的施救，然后将吴某玉抬到救护车上，董某虎、刘某民、罗某某知（老代）三人同乘120急救车，于下午18时十几分左右到达甘南州人民医院。

（六）医疗救治和善后处理情况

到达甘南州人民医院急救室后对其进行了进一步抢救，直到2022年4月18日凌晨3时50分经全力抢救无效。善后赔付当事人家属50万元整，包含亲属抚恤金、伤亡补助金、丧葬费、精神抚慰金、死者家属误工费、交通费、食宿费等费用。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.人的不安全行为。吴某玉安全意识淡薄，未按照规定佩戴安全帽，无同班作业人员的情况下习惯性违章作业，未意识到受煤口煤堆坍塌的危险因素，站在受煤口煤堆上方进行危险作业，导致煤堆坍塌将其掩埋，造成死亡。

2.物的不安全状态。受煤口周边堆放的煤堆过高，存在滑落坍塌的危险因素。

3.环境因素的缺陷。在没有同班作业人员的环境下擅自一人作业。

（二）间接原因

1.企业安全主体责任落实不到位。执行规章制度不严，公司主要负责人及分管安全负责人未对合作市水务热力有限责任公司第二热源厂开展安全隐患排查工作，第二热源厂负责人安全检查流于形式，同班作业人员脱岗，未及时消除安全隐患。

2.现场安全管理不到位，受煤坑作业时未按公司规定的两人进行作业，作业人员擅自一人作业没有被及时发现，安全管理人员未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

3.安全教育培训不到位，未按规定进行全员安全教育培训，无吴某玉（季节工）的培训资料。

4.企业管理的缺陷。对现场缺乏检查指导，作业人员未按照公司制定的操作规程进行操作，违章作业。

四、事故类型

根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的相关规定，认定本次事故为坍塌事故。

五、事故性质

经现场勘查、调查取证、综合分析，认定合作市水务热力有限责任公司“4·17” 事故是一般生产安全责任事故。

六、“一案四查”“两个倒查”情况

（一）企业主体责任落实情况

合作市水务热力有限责任公司，于2022年公司设立了安全生产领导小组，建立了安全生产责任制，成立了安全生产管理机构并配备了安全管理人员，制定了安全生产规章制度、操作规程，召开了安全生产安排部署会议、开展了安全教育培训，进行了安全生产隐患排查，对从业人员配备了劳动防护用品。

（二）监管责任落实情况

1.合作市住建局。认真贯彻落实了省、州、市关于安全生产工作的文件和会议精神。结合《合作市市安全生产专项整治三年行动方案》，制定了《合作市城市建设安全专项整治三年行动实施方案》，2022年先后召开了安全生产工作安排部署会议和学习会议3次，按照“三管三必须”要求，2022年对全市建筑施工领域检查10家（次），查出隐患（问题）38条，下发安全质量隐患和问题整改通知书6份，建设工程停工整改通知书2份。部分隐患未闭环管理，安全生产工作责任未靠实，安全隐患排查不到位，未有效督促企业整改落实。

2.合作市当周街道办。认真贯彻落实了省州市关于安全生产工作的文件和会议精神。结合《合作市安全生产专项整治三年行动方案》，制定了《当周街道安全生产专项整治三年行动计划》，2021年先后召开了安全生产工作安排部署会议和学习会议4次，2021年至2022年事故发生前街道办主要负责人和分管安全、业务负责人未对合作市水务热力公司第二热源厂进行安全检查。同时，未下发相关安全生产文件，未有效落实属地监管责任。

六、责任划分及处理建议

吴某玉：合作市水务热力公司第二热源厂工人，安全意识淡薄，违章作业，导致受煤坑上方煤堆坍塌掩埋，造成死亡，对本次事故负直接责任。鉴于在事故中已死亡，免于追究责任。

合作市水务热力有限责任公司：安全生产责任制建立不全面，企业安全主体责任落实不到位，规章制度执行不严，现场安全管理不到位，企业安全检查流于形式，责任人未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未按规定要求开展全员安全教育培训，没有吴中玉的培训资料，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对该事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第一款第一项的规定，拟建议处以31万元罚款的行政处罚。

张某昌：合作市水务热力有限责任公司法定代表人。对公司安全管理不到位，未组织制定并实施本企业的安全生产教育和培训计划，从业人员安全教育培训及安全技术交底不到位， 未按规定依法履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，建立安全隐患排查治理台账不规范，未对从业人员开展全员安全教育培训。依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第一款第一项的规定，发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款，拟建议处以2.1万元罚款的行政处罚。

张某东：合作市水务热力有限责任公司副总经理，执行规章制度不严，未按规定依法履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，建立安全隐患排查治理台账不规范，未对从业人员开展全员安全教育培训，没有吴某玉的培训资料。对本起事故负安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条的规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，拟建议处以1.4万元罚款的行政处罚。

徐某毅：合作市水务热力有限责任公司总工程师（安环部部长），未按规定依法履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，建立安全隐患排查治理台账不规范，未对从业人员开展全员安全教育培训。对本起事故负安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，拟建议处以1.4万元罚款的行政处罚。

董某虎：合作市水务热力有限责任公司第二热源厂厂长，全面负责第二热源厂安全生产工作，作为第二热源厂安全生产第一责任人，安全生产责任制不完善、安全教育培训不到位、安全隐患排查不深入等问题。对本次事故发生负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，拟建议处以1.1万元罚款的行政处罚。

马某龙、达某杰：分别为合作市水务热力有限责任公司热源厂中心副主任、合作市水务热力有限责任公司门卫（事故发生当天和吴某玉同班作业人员），拟建议合作市水务热力有限责任公司依据内部相关规定给予马某龙和达某杰两人相应的处理，处理结果报市安委办备案。

市住建局：按照《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》（省政府令134号）、《市住建局职能配置、内设机构和人员编制规定》、《合作市各级各部门安全生产工作责任清单》和“三管三必须”等有关规定，安全隐患排查不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力，拟建议市住建局主要负责人向市委市政府作检讨，并对相关责任人员进行工作约谈，问责处理情况报市安委办备案。

当周街道办：按照《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》（省政府令134号）、《当周街道办职能配置、内设机构和人员编制规定》、《合作市各级各部门安全生产工作责任清单》和属地监管等有关规定，对辖区内的企业安全检查不到位，未有效落实属地监管责任。拟建议街道办主要负责人向市委市政府作出书面检查，并对相关责任人员进行工作约谈，问责处理情况报市安委办备案。

七、事故主要教训

2022年4月17日，甘南藏族自治州合作市水务热力有限责任公司第二热源厂发生一起坍塌事故，对事故相关的责任人进行了严肃的处理，并对该企业事故发生的原因进行了多次的分析，得到以下教训：

1.严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全管理制度，提高员工应急处置能力，抓实抓细防范措施，确保各项安全工作落到实处。

2.加强安全教育培训，抓安全生产必须抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育培训。

八、安全管理防范措施和建议

为深刻吸取事故教训，按照“四不放过”原则，切实做好安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下防范措施和建议：

（一）压紧压实行业部门安全生产监管责任。要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，从严从实抓好安全生产。严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实部门监管职责，压实安全生产责任。深入开展安全生产专项整治三年行动，要强化监管执法和跟踪问效，对重点问题、重大隐患盯住不放、一抓到底，督促生产经营单位切实落实生产安全主体责任，堵塞安全生产漏洞，严防各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。企业要开展事故警示教育，举一反三，成立安全检查组、根据《中华人民共和国安全生产法》、《甘肃省安全生产事故隐患排查治理办法》、《甘肃省生产经营单位生产安全主体责任规定》，全面开展安全生产自查自改，认真组织开展安全生产大检查，排查整治各类安全事故隐患，强化安全教育培训。制订有针对性和实用性的培训计划，要加强员工岗位安全操作规程和岗位技能培训，严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。加强对临时工、季节工、长期工等全员安全培训，针对此次事故中暴露和排查出的问题隐患，严格按照隐患整治“五落实”要求，制定整改方案、明确整改任务、措施、时限、资金、责任人，逐条逐项整改落实，制定完善不符合实际的操作规程和规章制度。

（三）强化行业领域督查检查力度。行业部门要按照《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定（省政府令134号）》、《合作市各级各部门安全生产工作责任清单》、《国务院安委会安全生产十五条硬措施》、《合作市安全生产大排查大整治实施方案》和“管业务必须管安全、管行业必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定和相关要求加大监督检查力度，做到措施到位，整改到位。进一步提高领导层安全生产防范意识，加大安全生产的投入，严防此类事故的发生。

附件：合作市水务热力有限责任公司“4·17”坍塌一般事故现场图片资料

合作市水务热力有限责任公司“4·17”坍塌一般事故现场图片资料

合作市水务热力有限责任公司“4·17”坍塌一般事故调查组

2023年1月11日