临潭县城区南大路道路及排水工程“5·18”物体打击一般生产安全事故调查报告

2022年5月18日17点17分，甘肃林海建设工程有限公司中标承建的临潭县城区南大路道路及排水工程项目施工现场发生一起物体打击一般生产安全事故。接到事故报告后，县委、县政府高度重视，县委常委、县政府副县长何金宏带领县公安局、县应急管理局、县住房和城乡建设局负责人第一时间赶往事故现场了解情况，指导事故调查和善后处理等相关工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，临潭县人民政府成立了以分管副县长为组长，县政府办公室、县应急管理局、县公安局主要负责人为副组长，县应急管理局、县公安局、县住房和城乡建设局、县工会、城关镇人民政府相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。事故调查组下设综合协调组、管理调查组、技术分析组和善后处置组4个工作组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真落实《甘肃省生产安全事故调查“一案四查”“两个倒查”办法(试行)》，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、事故性质，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故相关情况

（一）项目基本情况

临潭县城区南大路道路及排水工程，工程地点临潭县城关镇，本工程概算为4282.84万元，施工合同签约合同价32997186.17元。资金来源为国家涉藏专项资金及地方配套。

工程项目主要建设内容：本工程改造道路全长2293.272米，道路工程路面类型为沥青混凝土路面。1、污水管道长3737米，管径为300㎜、500㎜、800㎜的二级钢筋混凝土管，雨水管道长2838米，管径为600㎜、800㎜、1000㎜、1200㎜、1500㎜的二级钢筋混凝土管，给水管道主管长2320米，管径为300PE管。2、预留给水支管290米，管径为150PE管。3、电力工程本次设计为拆除原有道路沿线电杆和架空线，采用穿管埋地方式敷设电缆保护管总长18.68㎞，热力工程长1397米，管径为300的螺旋焊缝钢管。4、交通工程及其他附属工程。

（二）项目建设单位情况

临潭县城区南大路道路及排水工程建设单位为临潭县住房和城乡建设局。项目建设管理法人为临潭县住房和城乡建设局。本项目由临潭县住房和城乡建设局通过招标方式选择符合项目建设管理要求的甘肃林海建设工程有限公司和甘肃三力建设监理有限责任公司，承担项目建设管理工作，按照合同约定和授权依法履行相应职责。

（三）项目施工单位情况

甘肃林海建设工程有限公司，统一社会信用代码：91622****，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：甘肃省临夏州临夏市青年路2号，法定代表人:韩某强，注册资本：人民币陆仟万元整，成立日期：2013年10月23日，营业期限：2013年10月23日至2023年10月22日，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、装饰装修工程、园林古建筑工程、园林绿化工程、草原沙化治理工程、体育场地设施工程、机电安装工程施工、输变电工程、机电设备承装承修承试工程、管道工程施工（压力管道、燃气管道）、地基与基础工程施工、土石方工程、起重设备安装工程、环保工程、河湖治理工程、防水防腐保温工程、建筑涂料生产、机电设备销售、工程机械设备湿租、施工劳务派遣（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。项目现场管理机构：项目负责人，董某荣，男，汉族，身份证号：620105****,注册证号：甘2621****。技术负责人，韩某伟，男，汉族，职称证号：6409794。安全生产负责人：韩某海，男，藏族，安全生产专核合格证书编号为甘建安C(2017）13****。安全员，王某，安全生产考核合格证书编号为甘建安C(2019)13****.

2022 年4月21日甘肃林海建设工程有限公司《关于临

潭县城区南大路道路及排水工程项目经理更换申请报告》(甘林海司发〔2022〕10 号〕项目经理因身体原因需要更换，报临潭县住房和城乡建设局和甘肃三力建设有限公司，经甘南州住房和城乡建设局同意后将项目经理董某荣更换为焦某国。2022年4月23日甘肃林海建设工程有限公司《关于临潭县城区南大路道路及排水工程项目更换安全员的申请报告》(甘林海司发〔2022〕11号）报临潭县住房和城乡建设局和甘肃三力建设有限公司，经甘南州住房和城乡建设局同意后将项目安全员王某更换为潘某勇。

2022年4月15日甘肃林海建设工程有限公司《关于临

潭县城区南大路道路及排水工程成立项目部的决定》（甘林

海司发〔2022〕13 号），成立项目部。项目经理：焦某国，

男，汉族，身份证号：620102****，全面负责项目安全、质量、进度工作，资格证书名称及编号：中华人民共和国二级建造师，甘26212****，安全生产考校合格证书编号为甘建安 B(2015）13****。技术负责人：韩某伟，男，汉族，身份证号：622926****，负责项目技术方面各项工作，资格证书名称及编号：建筑电气工程师，甘职中资字：NO64****。安全负责人：韩某海，男，藏族，身份证号：622926****，负责项目安全监督、检查、指导工作，安全生产考核合格证书编号为甘建安c(2017）13****。安全员：潘某勇，男，汉族，身份证号：622901****，负责项目安全教育及排查安全问题，安全生产考校合格证书编号为甘建安C(2018）13****。项目部还设有质检员、施工员、机械员、造价员、资料员、材料员各一名，均取得相应资格证或培训合格证。

（四）项目监理单位情况

甘肃三力建设监理有限责任公司,2002年05月09日成立，注册资本：叁佰万元整，法定代表人：张某苓，统一社会信用代码：91620****，经营范围：建设工程监理、建设工程项目管理、工程招投标代理、工程造价咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2021年8月17日，临潭县住房和城乡建设局与甘肃三力建设监理有限责任公司签订《建设工程监理合同》（GF-2012-0202），签约酬金：捌拾万壹仟壹佰陆拾肆元捌角（801164.80），总监理工程师，王某兰，男，汉族，身份证号：620423****，注册号：62****9（房屋建筑工程、市政公用工程）。

（五）项目设计情况

2021年6月由临潭县住房和城乡建设局委托大连市市政设计研究院有限责任公司设计了临潭县城区南大路道路及排水工程施工图设计，该公司具备市政工程设计甲级资质证书，证书编号：A1****4-6/1。

二、项目审批、及招投标情况

临潭县城区南大路道路及排水工程，工程地点临潭县城关镇，本工程概算为，4282.84万元，施工合同签约合同价32997186.17，工程改造道路全长2293.272米，道路工程路面类型为沥青混凝土路面。项目可行性研究报告于2019年5月20日经临潭县发展和改革局以（潭发改投资［2019］65号）文件批复，初步设计于2021年6月24日经临潭县发展和改革局以（潭发改［2021］250号）文件批复。项目建设单位为临潭县住房和城乡建设局，建设资金来源为国家涉藏专项资金及地方配套资金，招标人为临潭县住房和城乡建设局。

临潭县住房和城乡建设局委托甘肃兰建项目管理有限公司于2021年7月19日在甘南州公共资源交易中心（甘南州）发布招标公告。2021年8月16日进行开标，经评标委员会评定，甘肃林海建设工程有限公司作为第一中标候选人中标。中标价：32997186.17元，开工日期2021年8月30日，竣工日期为2022年8月30日，工期365日历天。根据建设单位临潭县住房和城乡建设局的申请甘南州住建局于2021年9月27日办理施工许可证。投标文件中拟委任人员：项目经理董某荣，具有二级建造师注册证书，注册编号甘26215****，安全生产考核合格证书（B类），证书编号甘建安B（2017）13****。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年5月18日17时17分，甘肃林海建设工程有限公司中标承建的临潭县城区南大路道路及排水工程现场施工工人杨某山，汉族，男，身份证号：622323****，在深度为1.8米的雨水沟槽安装管道施工时，沟槽上方堆放开挖土方高度1米处，一块红黏土块（因沟槽内雨水及地下水侵泡，导致红黏土块消散，无法准确取证测量体积和重量）由于当时下雨外加红黏土块自身重力，滚落掉至工人所戴安全帽上，头部受到冲击又碰到已安装完成的钢筋混凝土管道上，致使头部受伤，现场施工人员立即拨打120，并开车送至临潭县人民医院治疗。5月18日18时09分，因抢救无效死亡。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，现场其他施工人员第一时间拨打120急救电话，并上报工地负责人，同时，将受伤人员救出后用工地皮卡车送往临潭县第一人民医院抢救。

（三）事故报告情况

事故发生后，2022年5月18日17时17分，同班施工人员吴某红向代工负责人吴某俊报告。17点18分，吴某俊向王某林（材料采购员）进行了报告，随后王某林给正在临夏市观摩学习的临潭县城区南大路道路及排水工程项目经理焦某国和林海公司总工邓某林电话报告，邓某林立即向公司法人（董事长）韩某强报告，邓某林和焦某国按照韩某强要求立即赶赴事故现场处理善后工作。2022年5月19日8时43分临潭县住房和城乡建设局接到项目经理焦某国安排专人报送的事故报告，2022年5月19日8时55分，临潭县应急管理局值班室接到临潭县住房和城乡建设局事故的报告，县应急管理局按照相关规定上报了县政府和州应急管理局，并在生产安全事故统计信息直报系统中进行了录入，事故迟报14小时26分钟。

（四）善后及直接经济损失

事故发生后，临潭县城关镇人民政府和各相关部门根据事故调查领导小组安排，协调甘肃林海建设工程有限公司主动与死者家属联系沟通，积极做好相关善后处理工作，事故善后工作组协调双方多次沟通，签订了死亡赔偿协议，给死者家属一次性支付死亡赔偿金、抚养费、赡养费、抚恤金、丧葬费等共计95万元，事故善后工作得到妥善处理。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）经核算事故共造成直接经济损失约人民币168万元。

（五）人员伤亡情况

事故造成杨某山（男，汉族，57岁，系甘肃省临潭县新城镇吴家沟村二社3号村民，身份证号622323****）1人死亡。根据临潭县第一人民医院诊断证明书意见：脑内出血。

四、调查取证有关情况

根据事故调查领导小组的安排，通过事故现场勘察、相关人员询问、查阅相关资料并提取相关印证资料等的方式，调查组对项目建设单位、监理单位、施工单位，询问了相关人员16人，提取查证了项目招投标情况，各单位签订的合同、安全管理责任协议、安全管理目标责任书、在该项目组织体系、安全管理组织机构，相关人员分工，安全管理制度、安全操作规程、单项施工方案审批，单位及个人安全生产责任履责情况印证资料等。

五、事故原因及性质

经事故技术分析组进入事故现场，收集现场资料及物证、人证，对事故现场进行技术分析，并对建设单位、施工单位、监理单位及现场施工人员进行询问调查，查阅相关安全资料得出事故发生原因如下;

（一）直接原因

经调查取证、现场技术勘察，确认造成本起事故的直接原因是：沟槽开挖未按照设计要求进行放坡；沟槽开挖时开挖土方堆放不符合规范要求，距离沟槽太近；沟槽开挖后未搭设临边防护；施工人员安全意识淡薄，麻痹大意，对安全风险预估不足。

（二）间接原因

1、甘肃林海建设工程有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，在监督检查中未发现事故隐患，现场无安全警示标志，人员培训、三级安全技术交底和各项制度建立不完善，事故发生当天施工现场安全管理人员不在岗。

2、甘肃三力建设监理有限责任公司，未按规定对施工现场严格检查，监理过程中虽对发现的安全隐患下发了监理通知单，但隐患均未得到整改，也未将施工单位拒不整改的情况报告项目主管理部门和项目建设单位。

3、临潭县住房和城乡建设局对甘肃林海建设工程有限公司未按照临潭县城区南大路道路及排水工程项目施工图纸设计要求进行施工监督不力，对工程项目建设安全生产疏于管理，未发现企业存在的违法违规问题。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规规定，调查组认定，临潭县城区南大路道路及排水工程“5·18”事故是一起物体打击一般生产安全责任事故。

六、“一案四查”、“两个倒查”情况

根据《甘肃省生产安全事故“一案四查”“两个倒查”办法(试行）》（甘安委发〔2021〕6号）要求，事故调查组就主体责任、监管责任、重大决策部署贯彻落实情况和反映出的深层次原因进行了深入调查，就培训考试、招投标进行了深入倒查。

（一）“一案四查”开展情况

1、主体责任落实情况。甘肃林海建设工程有限公司主要负责人未落实安全生产工作职责，未建立和落实安全生产责任制，未按要求对从业人员进行安全生产教育培训。

2、监管责任落实情况。临潭县住房和城乡建设局作为项目建设单位和行业监管单位，能够认真落实“三管三必须”安全监管责任。城区南大路道路及排水工程项目行业监管分管领导对项目安全疏于管理，项目负责人对工程项目建设安全生产管理安全生产监督不力。

3、重大决第部署贯彻落实情况。临潭县住房和城乡建设局认真贯彻落实国家、省州县安全生产重大决策部署，开展了安全生产专项整治三年行动和阶段性重点工作。

4、事故反映出的深层次原因。施工企业安全生产主体责任落实不到位，项目管理单位对工程项目建设安全生产疏于管理，施工人员安全意识淡薄，对安全生产法律法规规定的法定义务了解、落实不够深入。

(二）“两个倒查”情况

1、培训考试情况。甘肃林海建设工程有限公司未按要求对从业人员进行安全生产教育培训。

2、招投标情况。经调查，施工及监理单位具有项目要求的相应资质，不存在借用资质投标中标的问题，项目发包和承包不存在违法发包、转包、分包和挂靠等行为。

七、事故责任认定

（一）建议免除行政处罚的人员

杨某山，男，汉族，身份证号：622323****，临潭县城区南大路道路及排水工程项目现场施工工人，安全意识淡薄，麻痹大意，对安全风险预估不足，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、焦某国，男，汉族，身份证号：620102****，甘肃林海建设工程有限公司临潭县城区南大路道路及排水工程项目经理，对本工程项目安全生产工作全面负责。安全生产疏于管理，未按要求组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时报告生产安全事故（本起事故迟报14小时26分），对企业违规施工、分管安全人员未认真排查安全隐患问题失察。对此次事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定。建议由临潭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款和第一百一十条处以上年度收入60%的罚款。

2、潘某勇，男，汉族，身份证号：622901****，甘肃林海建设工程有限公司临潭县城区南大路道路及排水工程项目安全员。未如实记录安全生产教育培训，未及时排查生产安全事故隐患和提出改进安全生产管理的建议，对项目安全生产管理负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定。建议由甘肃省住房和城乡建设厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条暂停安全生产从业资格，并由临潭县应急管理局处以上年度收入25%的罚款。

3、王某春，男，汉族，身份证号：620423****，甘肃三力建设监理有限责任公司临潭县城区南大路道路及排水工程项目总监。对施工过程中作业人员未培训上岗、违规操作、安全隐患未及时整改、下发的事故隐患复查意见未如实记录等问题失察。未按照中华人民共和国建设部《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市〔2006〕248号）要求，履行总监理工程师对工程项目的安全监理负责的职责，并根据工程项目特点，明确监理人员的安全监理职责。对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条规定。建议由发证机关依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条暂停其安全生产从业资格，并由临潭县应急管理局处以上年度收入30%的罚款。

4、甘肃林海建设工程有限公司未按照临潭县城区南大路道路及排水工程项目施工图纸设计要求进行施工，沟槽开挖时开挖土方堆放不符合规范要求，未按要求对从业人员进行安全生产教育培训，致使工程技术、安全无法保障，导致事故发生，对本起事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条规定，建议由临潭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定处以40万元罚款。

5、甘肃三力建设监理有限责任公司，监理过程中疏于管理，对发现的安全隐患虽下发了监理通知单，但隐患均未得到整改，也未将施工单位拒不整改的情况报告项目主管理部门和项目建设单位，致使隐患整改没有得到闭环。对事故的发生负有次要责任，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条、第五十七条规定，建议由临潭县住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定处以20万元罚款。

（三）建议追责问责的单位及人员

1、王某，男，汉族，身份证号：623021****，临潭县住房和城乡建设局副局长，分管安全生产工作。对项目安全负责人未认真进行安全生产管理问题失察，对事故发生负有主要领导责任，根据干部管理权限，建议由临潭县纪委监委按有关规定问责。          

2、敏某，男，回族，身份证号：623021****，临潭县住房和城乡建设局城区南大路道路及排水工程项目负责人，对临潭县城区南大路道路及排水工程项目建设安全生产管理监督不力，未发现企业存在的违法违规问题。对项目安全生产管理负有直接责任，根据干部管理权限，建议由临潭县纪委监委按有关规定问责。

3、临潭县住房和城乡建设局对甘肃林海建设工程有限公司未按照临潭县城区南大路道路及排水工程项目施工图纸设计要求施工监督不力，对工程项目建设安全生产疏于管理，未发现企业存在的违法违规问题,导致事故发生。建议由临潭县纪委监委按有关规定处理。　

八、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，

有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：

（一）甘肃林海建设工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，要深刻汲取事故教训，引以为戒，举一反三，严防事故再次发生。要夯实企业安全生产主体责任，严格按照安全生产教育和培训计划内容要求，强化对现场作业人员岗前及日常安全培训教育，确保施工人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力；要严格落实各项规章制度，按照法律、法规、标准、规程，强化对作业现场的安全管理，加强对现场的安全检查力度，及时发现并制止违章违规行为，严防此类事故再次发生。要加强对劳务分包单位的安全管理，督促其落实安全生产主体责任，确保负责人、安全监管人员、特种作业人员考核合格、持证上岗，进一步督促落实安全教育、培训和安全监管制度，确保安全生产工作不留死角，切实提高管理人员和施工人员风险意识和操作技能，杜绝违章作业，严防因此类事故再次发生。要严格落实安全生产专项整治三年行动具体要求，紧密结合实际统筹安排各项工作，加大隐患排查治理力度，抓实抓细生产安全工作，切实夯实企业安全生产主体责任，确保安全生产。  

（二）临潭县住房和城乡建设局要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立安全发展理念，强化安全风险意识，强化安全生产主体责任落实，以推动安全生产专项整治三年行动为主线，针对此次事故暴露出的问题，按照“四不放过”原则，从健全安全生产责任制、完善安全生产规章制度办法、抓好全员安全教育培训、加强现场作业管控等方面入手，层层压实责任，切实将整改措施落实到位。要深刻吸取这次事故教训，对全县行业领域建设施工单位进行一次安全风险隐患大排查大整治专项行动，及时排查各类安全事故隐患，对查出的安全隐患要落实责任，限期整改，对存在的重大安全隐患，要采取强制措施强令排除，严防各类事故再次发生，确保全县安全生产形势的稳定好转。建设项目工程所属乡镇及各负有安全生产监管职责的部门要进一步加强对安全生产工作的领导，认真贯彻落实安全生产法律法规以及国务院、省、州、县安全生产工作会议精神，认真履行安全生产监管职责，严格按照“属地管理”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，加强对施工单位落实安全防范措施的有效监督检查，确保全县安全生产形势的稳定好转。

（三）甘肃三力建设监理有限责任公司要切实履行监理责任，按照法律法规和工程建设强制性标准，加强对工程项目施工阶段的安全监理，在实施监理过程中，严格审查施工单位是否严格按照施工方案要求施工，发现存在事故隐患的，应当及时督促施工单位整改到位，加强对项目建设工程关键部位或关键工序施工质量的监督活动，对施工现场进行定期或不定期的安全生产检查活动，对施工现场发现的质量、安全隐患，及时下发监理通知单，责令其限期整改，监督责任落实到位。

临潭县城区南大路道路及排水工程“5·18”物体打击一般生产安全事故调查组

2023年1月11日