2019年8月8日上午8时26分左右，甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司中标承建的S581线木耳镇至大峪沟公路改建工程项目部发生了一起机械伤害导致1人死亡的生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第13号）、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，2019年8月8日，经卓尼县安全生产委员会研究，成立了由县委常委、县政府常务副县长为组长，县委常委、县政府副县长为副组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县交通局、县人社局、县总工会主要负责人为成员的卓尼县“8·08”机械伤害事故调查组，并邀请县检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过查阅资料、询问相关人员、调查取证和综合分析论证，查明了事故发生的原因，认定了事故性质、类别，按照“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年8月8日上午7时左右，S581线木耳镇至大峪沟公路改建工程项目劳务分包单位，临夏州和政县劳务服务有限公司混凝土搅拌站搅拌缸清理作业人员尹某某、何某某二人在未告知搅拌站负责人及操作人员的情况下，擅自钻入搅拌站搅拌缸内进行清渣作业。2019年8月8日上午7时30分搅拌站负责人、搅拌机操作人员李某某起床后，到搅拌机操作室打开空压机开关后，就将操作室门上锁后去宿舍拿当天的发料单，拿到发料单后，于8时20分左右返回到搅拌机操作室，由于受家庭纠纷电话干扰，未对设备进行开机前的安全检查，就按以往程序按了三次警铃后，直接启动混凝土搅拌机开关。搅拌缸内清理作业人员何某某听到搅拌机启动警铃声后赶紧爬出搅拌缸，并进行大声紧急呼叫，搅拌站负责人李某某在听到有人呼叫后就赶紧将搅拌机停机，此时搅拌缸内清理作业人员尹某某已被困于混凝土搅拌缸内，造成机械伤害事故。

（二）事故现场处置及救援情况

事故发生后，混凝土搅拌站负责人、搅拌机操作员李某某于上午8时26分先后向项目技术负责人程岗国和项目部经理冯某某电话报告了事故发生情况，项目技术负责人程某某于8时36分左右赶到事故现场，在初步了解事故情况后，就赶紧拨打“120”急救电话，并向项目部经理冯某某（冯某某此时正在赶往事发现场的路上）电话报告，项目部经理冯某某于8时40左右到达事发现场，到达现场后，立即采取措施组织人员进行抢险救援，由于搅拌缸内空间狭小，尹某某被搅拌机拌臂叶片挤压，无法脱离搅拌缸，救援人员试图对搅拌缸放料门进行拆除抢救受困人员，但由于应急抢险救援设备不足无法进行拆除。上午9时55分卓尼县人民医院“120”急救车和医护人员到达事发现场。上午10时15分项目部经理冯某某向公司法人王某某电话报告后，又向木耳镇大峪沟景区公路改建工程项目办副主任郑某某打电话报告事故情况，上午10时20分卓尼县交通运输局电话报告了卓尼县应急管理局，卓尼县应急管理局在接到电话通知后立即通知县消防救援大队。卓尼县应急管理局和县消防应急救援大队人员于上午10时55分左右赶到事发现场，消防救援人员到达现场后和现场工作人员全力施救，破拆搅拌机拌缸进行救援。上午11时30分项目部职工齐某某以事故快报的方式向甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司和卓尼县应急管理局上报了事故报告。经卓尼县消防应急救援大队全力救援于中午13时40分将伤者从搅拌缸内救出，经120医护人员现场急救后，确认伤者已经死亡。

二、事故单位基本情况

（一）建设项目基本情况：S581线木耳镇至大峪沟公路改建工程建设项目，经2016年4月19日甘南州发展和改革委员会《关于S581线木耳镇至大峪沟公路改建工程可行性研究报告的批复》（州发改交通〔2016〕439号）文件批复，工程总投资42437.07万元。2018年7月17日甘南藏族自治州交通运输局《关于对S581线木耳镇至大峪沟公路改建工程施工图补充设计的批复》（州交建管〔2018〕69号）文件补充投资2616.7176万元，资金来源为国家补助资金。项目由卓尼县交通运输局实施建设。该项目设计单位甘肃海威公路勘察设计有限公司。工程于2017年3月20日由甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司通过招投标中标施工。工程于2017年3月24日由甘肃省交通工程建设监理有限责任公司通过招投标中标监理。项目于2017年6月8日经甘南州交通运输局审查批准，取得《公路施工许可证》。

（二）施工单位基本情况：甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司  公司类型：一人有限责任公司。公司住所：合作市人民东街9号。法人代表：王某某。注册资金：壹亿元整。成立日期：1997年02月27日。营业期限：2007年05月25日至2037年05月24日。经营范围：公路工程、市政工程、房屋建筑、公路养护工程的承接及施工；公路工程设计、勘察、监理、咨询及试验检测、工程测量；工程机械、车辆设备的租赁；建筑材料、化工原料的加工与销售；物业管理、房屋租赁。登记机关：甘南藏族自治州工商行政管理局。发证日期：2018年3月19日。该公司持有甘肃省住房和城乡建设局2018年4月9日核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D2*****。资质类别及级别：公路工程施工总承包贰级；公路路面工程专业承包贰级；公路路基工程专业承包贰级。有效期：2018年4月9日至2023年4月9日。持有甘肃省住房和城乡建设局2005年7月21日核发《安全生产许可证》，证书编号：甘JZ安许证字（2005）62*****.许可范围：建筑施工。有效期：2017年7月21日至2020年7月20日。2019年3月21日与甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司签订劳务施工作业协议书。

（三）监理单位基本情况：甘肃省交通工程监理有限公司  公司类型：一人有限责任公司。公司住所：甘肃省兰州市城关和平新村127号 。法定代表人：董某某。注册资本：壹仟万元整。成立日期：1992年12月02日。营业期限：1992年12月02日至2022年12月01日。经营范围：工程监理，工程技术咨询，工程项目管理，工程招投标代理，工程试验检测，公路工程勘察设计，工程机械及试验仪器销售，房屋租赁等。登记机关：甘肃省工商行政管理局。登记日期：2017年06月09日。2017年4月16日卓尼县交通运输局与甘肃省交通工程监理有限公司签订《公路建设工程监理合同书》、《公路建设工程安全合同书》、《公路建设工程廉政合同书》。合同总监工程师：穆某某 监理资格证号：JGJ******。驻地监理工程师：蒋某某（2019年7月4日甘肃省交通工程监理有限公司发文任职）。

三、事故接报及上报情况

2019年8月8日上午10时20分，卓尼县应急管理局接到卓尼县交通运输局事故电话报告后，立即通知县消防救援大队组织工作人员赶到事故现场进行事故抢险救援。2019年8月8日上午11时30分卓尼县应急管理局收到该事故工程项目部的书面报告，2019年8月8日中午12时10分卓尼县应急管理局第一时间向甘南州应急管理局、县委、县人民政府报送了事故信息快报。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十条、第十一条和《生产安全事故信息报告和处置办法》（原国家安监总局令21号）第七条规定事故上报未超过上报时限。

四、 事故善后赔偿情况

为切实做好事故善后处理工作，确保事故双方的合法权益得到保障，事故调查组善后处理工作小组于2019年8月8日组织事故双方进行了多次沟通协调，积极引导双方在自愿同意的基础上，坚持“实事求是、尊重科学”的原则进行协商，并在此基础上达成了由和政县腾达劳务服务有限公司一次性赔付死者家属各项费用人民币共78万元人民币的赔偿协议。赔偿金额得到了死者家属和事故责任单位的共同认可。2019年8月16日死者遗体在岷县寺沟镇巴仁村进行安葬，事故善后处理工作结束。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡人员情况：尹某某，男，汉族，出生日期：1963年8月12日，家庭住址：甘肃省岷县寺沟乡，身份证号码 ：622*******。

（二）事故直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）核算，该起事故直接经济损失折合人民币89.9万元，其中：死亡赔偿金、抚恤金计78万元，事故善后处理费11.9万元。

六、事故级别及类型

（一）事故级别：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，该起事故为一般事故。

（二）事故类别：根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）规定，该起事故类别为机械伤害事故。

七、事故发生原因分析及事故性质

（一）事故直接原因

1.混凝土搅拌站搅拌缸清理员尹某某、何某某对搅拌站搅拌缸清理作业危险性主观认识不足，缺乏自我安全保护意识，违反劳动纪律（项目部工作纪律规定每天下午下班后对搅拌缸进行清理混凝土渣），缺乏对机械设备安全性能的了解，在未向混凝土搅拌站负责人、搅拌机操作人员通知的情况下，违反混凝土搅拌站安全操作规程，擅自进入混凝土搅拌缸内进行清理混凝土渣作业，导致机械伤害事故，这是本起事故发生的主要原因。

2.搅拌站负责人、搅拌机操作员李某某在开机前，未按照混凝土拌合作业专项施工方案规定对机械设备进行安全检查，在没有确认搅拌机搅拌缸内是否有人的情况下，违反搅拌机开机运转生产操作规程，直接启动机械设备开关，导致清渣作业人员尹某某卷入搅拌缸被拌臂叶片挤压死亡，这是造成本起事故的直接原因。

(二)事故间接原因

1.施工单位甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司安全主体责任落实不到位，安全隐患排查治理不彻底，安全教育培训不到位，安全管理制度执行不力，对劳务公司安全管理不到位，事故应急救援预案不完善，未结合施工作业实际开展应急救援演练，缺乏有效的应急处置能力，搅拌站工艺、设备安全保护装备未安装，为搅拌缸清理、检修埋下安全隐患。

2.工程监理单位监督检查不力，未督促项目施工单位认真开展安全隐患排查治理，对施工单位违章作业现象未及时制止，未对施工单位编制的搅拌站安全操作规程及《混凝土拌合作业专项施工方案》进行严格审核把关，而且是在事故发生后的8月13日才对《方案》进行的审核批准，施工作业现场安全检查不到位、不彻底，未对搅拌站搅拌机清理作业现场设置安全警示标牌的行为下达整改通知书，未及时纠正机械设备清理人员和现场操作人员的习惯性违章操作现象。工程监理单位在实施监理过程中，对发现施工单位存在的安全事故隐患，未按有关规定要求施工单位进行整改，也未按规定要求施工单位暂时停止施工，未及时向建设单位及有关主管部门进行报告。监理单位管理混乱，驻地监理工程师缺位，监理合同中明确驻地监理工程师为穆某某，经调查监理单位监理计划审批表、监理细则审批表、监理工程师通知等都没有驻地监理工程师穆某某的签字审批。

3.大峪沟景区公路改建工程建设项目办公室安全监督检查不到位，未对施工单位施工作业工作中存在违规违章现象及时予以制止，未认真组织审查项目施工单位编制的《混凝土拌合作业专项施工方案》、《混凝土搅拌站安全操作规程》中存在的问题等。

（三）事故性质  

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定及事故调查，确定该起事故是由于建设施工单位安全管理不到位、安全防范措施不力、人员安全教育培训不到位、安全管理制度和操作规程执行不力，监理单位安全检查和隐患排查治理不到位，安全监督不力导致的生产安全责任事故。

八、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任者的责任及处理建议

1.李某某，系S581线木耳镇至大峪沟景区公路改建项目工程混凝土搅拌站站长，缺乏安全保护意识，在对搅拌机受限空间作业内部安全状况不熟悉、作业前未充分熟悉作业现场环境，未按规定对机械设备进行开机前安全检查，盲目操作机械设备，导致搅拌缸清理作业人员尹某某机械伤害死亡，对本起事故负有主要责任。建议由甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司按照公司有关规定严肃处理，撤销搅拌站站长职务，调离本岗位工作，建议由建设行政主管部门吊销其建设机械施工作业操作证和电气安装调试工证，处理结果报卓尼县应急管理局备案。

2.王某某，系甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司法定代表人，作为公司安全生产工作第一责任人,安全生产责任制落实不到位，未按规定建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作并未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的安全生产教育培训，安全生产管理不到位，未依法有效履行本单位主要负责人的安全生产管理职责，对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，《中华人民共和国建筑法》第四十四条第二款“建筑施工企业的法定代表人对本企业的安全生产负责”，《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第39号）第二十一条第一款“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录”等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项，《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号、第77号令修订）第十八条第一款第一项之规定，建议对其处以2.5万元（2018年度年收入30%）人民币罚款的行政处罚。

3.冯某某，系甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司S581现木耳镇至大峪沟景区公路改建工程项目经理，作为本项目工程安全生产工作的直接领导，对项目工程安全生产工作安排部署和跟踪督促不到位，项目部安全生产规章制度和操作规程不健全、安全生产教育和培训不力、隐患排查治理不到位等问题，未及时有效制止和纠正危险作业、违反操作规程的行为，对本起事故的发生负有直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条、第四十三条，《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条第二款“施工单位的项目负责人应当对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患”等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项，《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一款，《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十八条第一款之规定，建议对其处以2.4万元（2018年度年收入的30%）人民币罚款的行政处罚。

4.董某某，系甘肃省交通工程建设监理有限公司法定代表人，作为公司安全生产工作第一责任人,安全生产责任制落实不到位，未督促、检查本项目施工单位的安全生产工作并未及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理机构不健全，未依法有效履行本单位主要负责人的安全生产管理职责，对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十四条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十八条第一款第一项之规定，建议对其处以1.5万元（2018年度年收入的30%）人民币罚款的行政处罚。

5.郑某某，原卓尼县交通运输局副局长、大峪沟景区公路改建工程项目办副主任，未按国家有关安全生产的法律法规和行业安全技术标准要求，督促项目施工单位排查治理安全隐患，建议由卓尼县人民政府分管领导对其进行约谈。

（二）事故责任单位的责任及处理建议

1.甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司，作为项目建设总承包施工单位，对本项目施工单位的安全生产主体责任不落实，对国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范执行不力，对劳务公司安全监管不到位，未在施工作业现场危险场所及机械设备上设置明显的安全警示标志，未对施工作业人员进行相应的安全生产教育培训等，导致本建设项目发生了一起1人死亡的生产安全责任事故，对本起事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第四十一条、第四十二条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门处以20万元以上50万元以下的罚款”的规定，《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条“事故发生单位对事故发生负有责任的，处以10万元以上20万元以下的罚款”规定和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十四条“事故发生单位对造成3人以下死亡的处以20万元以上50万元以下的罚款”等规定，建议由卓尼县应急管理局对其处以20万元人民币罚款的行政处罚，并责成甘肃甘南新世纪路桥有限责任公司按照公司有关规定及合同约定对和政县腾达劳务服务有限公司予以严肃处理，处理结果报卓尼县应急管理局备案。

2.甘肃省交通工程建设监理有限公司作为建设项目工程监理单位，安全生产主体责任落实不到位，对国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范执行不力，安全生产管理机构不健全，驻地监理工程师管理缺位、安全管理混乱，未对本单位监理工程项目开展有效监管，未严格审核审查搅拌机清理专项施工方案，事故发生前未对施工单位的违章违规作业现象下达监理通知单，监理日志也未对施工作业中存在安全隐患及施工单位违规违章现象予以记录等，对本建设项目发生人员死亡的生产安全事故负有直接监督责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第四十一条、第四十二条，《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条，《公路水运工程安全生产监督管理办法》（交通运输部令第25号）第三十一条以及《甘肃省公路建设工程质量安全监督管理条例》第二十三条等规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条“事故发生单位对事故发生负有责任的，处以10万元以上20万元以下的罚款”之规定，建议由卓尼县应急管理局对其处以10万元人民币罚款的行政处罚。

3.卓尼县交通运输局既是项目建设单位又是行业主管部门，对本建设项目安全生产监管履职不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》、《公路法》、《甘肃省公路建设工程质量安全监督管理条例》等法律法规规定，根据《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》、《卓尼县各级各部门安全生产工作责任清单》、《卓尼县安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责》等规定，建议对事故发生负有行业监管责任的卓尼县交通运输局向县委、县政府及县安委会做出书面检查，主要负责人在县安委会第四次例会上做表态发言；并由卓尼县交通运输局对其项目主要分管负责人及相关人员按有关规定予以严肃处理，处理情况报县安委办备案。

4.卓尼县木耳镇党委、政府属地监管职责履行不到位，未对本辖区生产经营单位进行安全生产大检查，根据《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》、《卓尼县各级各部门安全生产工作责任清单》、《卓尼县安全生产“一岗双责”管理办法》等规定和“属地管理”原则，责成木耳镇党委、政府向县委、县政府及县安委会做出书面检查，主要负责人在县安委会第四次工作例会上做表态发言；并由木耳镇党委、政府对其分管负责人按有关规定予以严肃处理，处理情况报县安委办备案。

九、事故防范和整改措施

针对这起机械伤害事故中项目建设单位、施工单位、监理单位暴露出来的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出以下防范措施建议:

一是甘肃甘南新世纪路桥有限公司要认真贯彻落实《安全生产法》、《公路法》、《建设工程安全管理条例》、《甘肃省公路建设工程安全监督管理条例》等法律法规规定，切实落实企业安全生产主体责任，认真吸取本次事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。加强企业安全管理，健全规章制度，层层落实安全生产责任，杜绝安全隐患，消除安全管理死角，时刻保持风险防范意识，切实提高企业安全生产水平。加强安全教育，特别要加强企业主要负责人及安全管理人员、特种作业人员的安全知识培训教育，使其熟悉法律法规规范标准，切实把隐患消除在萌芽状态，在职工中开展“三违”教育及事故警示教育，严惩“三违”行为。要进一步评估搅拌站工艺运行与机械检维修作业的操作规程和标准规范执行情况，做好问题整改，优化作业流程，做到标准化作业，进一步规范受限空间特殊作业安全许可程序，严格作业票的会签、审批和管理，明确特殊作业许可证签发人、监护人员、许可证签发人的职责、范围和要求，禁止出现个人违章指挥、违规操作的行为。要进一步完善应急救援预案，加强突发事件应急救援演练，全面提高职工安全防范技能。全面加大安全检查督查和隐患整改力度，消除安全隐患，建立安全管理长效机制。

  二是卓尼县交通运输局要严格落实安全管理责任制，严格按照“三管三必须”的要求，认真履行行业监管职责，强化管理手段，加强对建设项目施工现场的监督管理工作，对施工过程中的重点部位和重点环节加强巡查、巡检，切实加强现场监控和技术指导，对存在安全隐患的场所和部位要加强监管并提出切实可行的整改措施，确保公路建设项目工程施工安全。

三是甘肃省交通工程建设监理有限公司要严格按照《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《甘肃省公路建设工程质量安全监督管理条例》等法律法规，进一步加强对公路施工企业的安全生产监督检查，尤其要加强对公路施工重点部位进行经常性检查，发现安全隐患无法处理的，应当及时告知业主及相关监管部门，并发出监理督办单或停工整改通知书，发现重大事故隐患的，应当及时报告所在地负有安全生产监督管理职责的部门处理。

四是木耳镇党委、政府及各负有安全监管职责的部门要严格落实《安全生产法》、《甘肃省安全生产条例》、《甘肃省政府安全生产管理责任规定》等法律法规，认真履行安全生产监管职责，严格按照“属地管理”和“三管三必须”原则，加强对建设项目工程的安全监管，严格建设项目准入程序，严禁无施工资质单位承揽建筑施工，加大建筑市场的安全生产监管力度。县政府各行业主管部门要认真吸取这次事故教训，对全县所有建设项目进行一次综合大检查，及时排查事故隐患，对查出的安全隐患要落实责任，限期整改，对建设领域存在的重大安全隐患，要采取强制措施强令排除，对无法保障安全的施工设备、设施，要强令拆除，严防各类事故再次发生，确保全县安全生产形势的稳定好转。