2019年7月5日中午12时30分左右，卓尼县应急管理局接到卓尼县公安局电话：“卓尼县宏顺房地产开发有限责任公司建设的卓尼县农贸综合市场及商业中心施工现场于2019年7月4日发生了一起一人淹溺死亡的事故，具体死亡人员姓名、死亡时间和死亡原因不详”。卓尼县应急管理局主要负责人在接到电话后立即带领工作人员前往事发现场，经初步了解，由临洮县交通建筑安装工程有限责任公司承建的卓尼县农贸综合市场及商业中心二期工程项目于2019年7月4日下午19时30分左右，发生了一起施工作业人员（蔡志荣）掉入地下室集水坑淹溺死亡的一般生产安全事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第13号）、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，2019年7月5日，经卓尼县人民政府批准，成立了“7•04” 淹溺事故调查组，县委常委、县政府常务副县长任组长，县政府副县长、县公安局党委书记、局长任副组长，县纪委监委、县检察院、县应急管理局、县公安局、县住建局、县总工会、县人社局为成员单位。事故调查组从7月6日即对事故原因进行调查，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、深入调查取证和综合分析论证，按照“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，认定该起事故为一般生产安全责任事故，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题发出了限期整改通知并停工整顿，现就事故调查情况报告如下：

一、事故发生经过和事故救援情况

2019年7月4日晚19时10分左右，临洮县交通建筑安装工程有限责任公司卓尼县农贸综合市场及商业中心二期建设项目工程水暖班组长蔡某某从临洮县将水暖施工材料拉到卓尼工地，到工地后蔡某某自己下车把手机放在门房充电，司机把车开进地下室下坡道口让工人卸载车上的施工材料（水暖材料），然后蔡某某独自一人走进地下室，在地下室下坡道工地现场碰见水暖工韦某某，蔡某某就问水暖工人韦某某这几天水暖工程进度怎么样，韦某某说：“这几天就做6号、10号楼下水主管道”。然后蔡某某继续独自一人往地下室里面检查施工进度情况。工人们卸完车上的水暖材料就回宿舍吃饭去了，吃饭时未见蔡某某本人回来，韦某某吃完饭问质检员高某某是否看见蔡某某回来，高某某说未看见，高某某就说你打电话问问吧，韦某某说蔡某某把手机放在门房充电没办法问，高某某又说，赶了一天的路可能困了回宾馆休息去了吧，韦某某再也没说什么就走了。直至7月5日早上韦某某还未见蔡某某到施工现场，发现手机仍在门房充电，感觉有点不对劲，然后就给工地质检员高某某打电话把情况说了。

由于连续几天一直下雨，加之7月4日下午18时左右又下了雨，地下室集水坑有很多积水。2019年7月5日早晨7点上班后高某某就派人在地下室抽水，在此过程中高某某接到水暖工韦某某的电话，说蔡某某一夜未见，然后高某某、韦某某及其他两名水暖工景某某、黄某某就在地下室内寻找蔡某某，由于其余集水坑已进行了封堵，只有10号楼二单元电梯井旁边的集水坑未盖严实，也未进行有效防护，他们就在该集水坑中用木棍试探，结果在集水坑中发现了蔡某某溺水的尸体，这时高某某就赶紧给机械员李某某打电话说出事了，赶快到地下室来，李某某到出事地点后赶紧启动水泵抽水并协同韦某某、高某某打捞蔡某某尸体，打捞上来后发现人已经死亡了，他们就放在了施工现场拉运材料的农用车车箱里。这时已经是上午9时50分左右，李某某就赶紧打110报案，高某某就赶紧去购买被子、枕头、床单给蔡某某铺盖，上午10时10分左右公安局工作人员到了施工现场查勘，并对出事现场进行了拍照取证，拍照取证以后就对在场救援施工人员进行询问取证，上午11时30分左右机械员李某某给建设单位王某某打电话说工地出事了，建设单位王某某在接到李某某电话后就打电话给有关部门简单上报了事故情况。

二、建设、施工及监理单位基本情况

（一）项目基本情况

卓尼县农贸综合市场及商业中心建设二期项目工程经2013年5月9日甘南州发展和改革委员会（州发改产业〔2013〕467号）文件立项批复，该项目由卓尼县宏顺房地产开发有限责任公司（原卓尼县雪域生态食品有限责任公司）实施建设；该项目2018年7月25日由临洮县交通建筑安装工程有限责任公司通过招投标中标；2018年7月31日经甘南州住房和城乡建设局批准施工。

（二）建设单位基本情况

卓尼县宏顺房地产开发有限责任公司（原卓尼县雪域生态食品有限责任公司） 法人代表高某某，注册资金壹仟万元，成立日期是2009年11月25日，公司类型为有限责任公司，经营范围为房地产开发、房屋出租、商品房屋预售与销售旅游开发、农贸市场及地下停车场运营管理等，公司住所位于卓尼县柳林镇综合农贸市场，营业期限为2009年11月25日至2029年11月24日，发证机关是卓尼县工商行政管理局，发证日期为2009年11月25日。    

（三）施工单位基本情况

临洮县交通建筑安装工程有限责任公司类型为有限责任公司，公司住所位于定西市临洮县南苑市场商贸楼，法人代表何某某，注册资金贰仟伍佰捌拾玖万玖仟玖佰元整，成立日期是1996年4月16日，营业期限为1996年4月16日至2026年4月15日，经营范围为房屋建筑工程总承包二级、公路路基工程专业承包三级、建筑装修装饰工程专业总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、公路工程施工总承包三级的工程项目，登记机关是临洮县工商行政管理局，发证日期为2016年3月23日。

（四）监理单位基本情况

甘肃兴通项目管理有限公司类型为有限责任公司，公司住所位于定西市安定区新城区悦心润苑10楼101室 ，法定代表人冯某，注册资本壹佰万元整，成立日期为2007年6月12日，营业期限为2007年6月12日至2037年6月11日，经营范围为工程监理、工程项目招投标，工程造价咨询、工程项目管理、建筑工程施工、装修、装饰；项目代建、托管。登记机关为定西市工商行政管理局，登记日期是2016年6月28日。项目总监纪某某，注册监理工程师注册号62*****，项目监理工程师陈某，注册监理工程师号06***，项目监理工程师王某某，注册监理工程号06***，旁站监理员黎某，注册监理工程号06***。

三、事故接报及上报情况

2019年7月5日12时30分，卓尼县应急管理局接到卓尼县公安局到有关事故信息后，立即组织工作人员赶到事故现场进行了解掌握事故发生情况。2019年7月5日15时10分卓尼县应急管理局收到事故建设单位卓尼县宏顺房地产开发有限责任公司书面报告，2019年7月5日16时07分卓尼县应急管理局第一次向甘南州应急管理局、卓尼县委、县人民政府报送了事故信息快报，2019年7月5日16时54分第二次续报了有关事故信息。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十条、第十一条和《生产安全事故信息报告和处置办法》（原国家安督总局令21号）第七条规定未超过事故上报时限。

四、事故善后赔偿情况

为切实做好事故善后处理工作，确保事故双方的合法权益得到保障，事故善后处理工作小组于2019年7月5日组织事故双方多次沟通协调，在双方自愿的基础上达成了一致协议。由临洮县交通建筑安装工程有限责任公司和中国财产保险公司共同赔付死者家属各项费用折合人民币共90万元，赔付结果得到了死者家属和事故责任单位的共同认可。临洮县交通建筑安装工程有限责任公司在事故善后处理工作中，积极配合善后工作小组开展工作，主动安排了多名工作人员专门负责死者亲属的食宿问题，注重安抚家属情绪，在事故责任认定尚未完全明确的情况下，态度积极、主动作为，先行向死者家属全额垫付赔偿金，并额外给予人性化的补偿，得到了家属的谅解。2019年7月8日死者遗体在临洮县安葬，事故善后处理工作结束。

五、事故造成的后果及损失情况

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡，未有人员受伤，死亡人员为蔡某某，男，汉族， 1973年6月8日出生，家庭住址为甘肃省临洮县站滩乡，身份证号码622************，生前系临洮县交通建筑安装工程有限责任公司卓尼县农贸综合市场及商业中心建设项目二期工程水暖班组长。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）核算，该起事故直接经济损失为90万元。

六、事故级别、类型及性质情况

（一）事故级别：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，该起事故为一般事故。

（二）事故类别：根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）规定，该起事故类别为淹溺事故。

（三）事故性质：根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，该起事故为生产安全责任事故。

七、事故发生原因分析

（一）事故直接原因

1、临洮县交通建筑安装工程有限责任公司卓尼项目部安全生产主体责任不落实，未认真履行安全生产管理职责，作业现场安全管理缺失。作业前未对从业作业人员进行有针对性的安全技术交底和安全知识教育培训，作业前未按规定对集水坑周边设置防护设施，也未在集水坑周边设置醒目的安全警示标牌，对作业现场存在的安全生产隐患未及时进行有效整改，施工场所灯光昏暗、作业环境不良，导致施工人员蔡某某落入集水坑淹溺死亡，这是造成本起事故的直接原因。

2、施工作业人员蔡某某对地下室作业危险性认识不足，缺乏自我保护意识，在对地下室内部安全状况不熟悉、作业前未对地下室作业环境及危险场所进行充分熟悉的情况下，盲目进入危险作业场所，导致坠落集水坑而淹溺死亡，这是造成本起事故的主要原因。

（二）事故间接原因

1、卓尼县宏顺房地产开发有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，未认真履行安全生产管理职责，未按规定组织建立健全安全生产教育培训和安全检查制度，未对所实施的建设项目进行有效的安全监管，未积极有效的督促项目施工单位开展安全隐患排查治理，是造成本起事故的间接原因。

2、甘肃兴通项目管理有限公司作为项目监理单位，对所监理的项目未认真履行安全管理职责，未对项目施工单位的违规违章现象实施有效的监管，未督促施工单位对施工中存在的安全隐患进行整改，也未下达监理通知单，隐患排查治理不到位，是造成本起事故的间接原因。

八、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故责任单位处理建议

1、卓尼县宏顺房地产开发有限责任公司作为项目建设单位，对本项目施工单位的安全生产主体责任落实不到位，对国家有关安全生产法律法规和安全技术标准、规范执行不力，导致本建设项目发生了一起1人死亡的生产安全责任事故，对本起事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第四十一条、第四十二条等规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十四条第一款之规定，建议对其处以10万元人民币罚款的行政处罚。

2、临洮县交通建筑安装工程有限责任公司作为本建设项目工程施工单位，对本企业的安全生产主体责任不落实，对国家有关安全生产法律法规和安全技术标准、规范执行不力，导致本建设项目发生了一起1人死亡的生产安全责任事故，对本起事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第四十一条、第四十二条和《中华人民共和国建筑法》第四十四条第一款“建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生”以及《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第39号）第二十八条“施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志”等规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号、第77号令修订）第十四条第一款之规定，建议对其处以20万元人民币罚款的行政处罚。

3、甘肃兴通项目管理有限公司作为建设项目工程监理单位，对本项目施工单位的安全生产主体责任不落实，对国家有关安全生产法律法规和安全技术标准、规范执行不力，监理工程师管理缺位，未对本建设项目开展有效监管，自2019年5月23日至事故发生期间未下达一份监理通知单，监理日志也未对施工作业中存在安全隐患及施工单位违规违章现象予以记录等，对本建设项目发生人员死亡的生产安全事故负有监理不到位的责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第四十一条、第四十二条、第一百零九条第一款第一项之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第39号）第五十七条第二款、第三款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十四条第一款之规定，建议对其处以10万元人民币罚款的行政处罚。

4、卓尼县住房和城乡建设局作为建设项目行业主管部门，对本建设项目安全生产监管履职不到位，根据《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》、《卓尼县各级各部门安全生产工作责任清单》、《卓尼县安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责》等规定，建议对负有行业监管责任的卓尼县住房和城乡建设局书面向县委、县政府及县安委会做出检查，对住建局分管建筑施工安全监管人员由住建局问责处理。

（二）对事故责任人处理建议

1、何某某，系临洮县交通建筑安装工程有限责任公司法定代表人，作为公司安全生产工作第一责任人, 未建立健全本单位的安全生产责任制，未按规定建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作并未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的安全生产教育培训，安全生产管理不到位，未依法有效履行本单位主要负责人的安全生产管理职责，对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、《中华人民共和国建筑法》第四十四条第二款“建筑施工企业的法定代表人对本企业的安全生产负责”、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第39号）第二十一条第一款“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录”等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项，《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号、第77号令修订）第十八条第一款第一项之规定，建议对其处以1.8万元人民币罚款的行政处罚。

2、李某某，系临洮县交通建筑安装工程有限责任公司卓尼项目部经理，作为本公司安全生产工作的分管领导，对公司安全生产工作安排部署和跟踪督促不到位，对项目部安全生产规章制度和操作规程不健全、安全生产教育和培训不落实、隐患排查治理不到位等问题，督促检查不够，未及时有效制止和纠正危险作业、违反操作规程的行为，对本起事故的发生负有分管领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条、第四十三条、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第39号）第二十一条第二款“施工单位的项目负责人应当对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故”等规定规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十八条第一款第一项，《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号、2015年4月2日修订）第四十五条第一款第一、三项之规定，建议对其处以1.8万元人民币罚款的行政处罚。

3、高某某，卓尼县宏顺房地产开发有限公司法定代表人，作为公司安全生产工作第一责任人, 未建立健全本单位的安全生产责任制，未按规定组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本项目施工单位的安全生产工作并未及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理不到位，未依法有效履行本单位主要负责人的安全生产管理职责，对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一款第一项，《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第39号）第六十六条第三款和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号、第77号令修订）第十八条第一款第一项之规定，建议对其处以1.8万元人民币罚款的行政处罚。

4、马某某，系卓尼县宏顺房地产开发有限责任公司卓尼县农贸综合市场及商业中心建设项目二期工程项目经理，作为本项目安全生产工作的主要负责人，对本建设项目安全生产工作安排部署和跟踪督促不到位，项目部安全生产规章制度和安全生产责任制不健全、安全生产教育和培训不落实、隐患排查治理不到位等，对本项目建设督促检查不够，未及时有效制止和纠正项目施工单位违反操作规程的行为，对本起事故的发生负有分管领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条，依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第39号）第六十六条第三款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号、第77号令修订）第十八条第一款第一项，《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号、2015年4月2日修订）第四十五条第一款第一、三项之规定，建议对其处以1.44万元人民币罚款的行政处罚。

5、冯某，系甘肃兴通项目管理有限公司法定代表人，作为公司安全生产工作第一责任人, 未建立健全本单位的安全生产责任制，未按规定组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本项目施工单位的安全生产工作并未及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理不到位，未依法有效履行本单位主要负责人的安全生产管理职责，对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十八条第一款第一项，《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，2015年4月2日修订）第四十五条第一款第一、三项之规定，建议对其处以1.44万元人民币罚款的行政处罚。

6、纪某某，系甘肃兴通项目管理有限公司卓尼县农贸综合市场及商业中心建设二期项目总监理工程师，作为本项目安全生产工作的主要负责人，对本建设项目安全生产工作安排部署和跟踪督促不到位，项目部安全生产规章制度和安全生产责任制不健全、安全生产教育和培训不落实、隐患排查治理不到位等，对本项目建设督促检查不够，未及时有效制止和纠正项目施工单位违反操作规程的行为，对本起事故的发生负有分管领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十八条第一款第一项，《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号、2015年4月2日修订）第四十五条第一款第一、三项之规定，建议对其处以1.44万元人民币罚款的行政处罚。

九、事故防范和整改措施

（一）建筑施工企业要认真贯彻落实《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全管理条例》等法律法规规定，切实落实企业安全生产主体责任，通过本次事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。加强企业安全管理，健全规章制度，层层落实安全生产责任，杜绝安全隐患，消除安全管理死角，时刻保持风险防范意识，切实提高企业安全生产水平。加强安全教育，特别要加强企业主要负责人及安全管理人员、特种作业人员的安全知识培训教育，使其熟悉法律法规规范标准，切实把隐患消灭在萌芽状态。在职工中开展“三违”及事故警示教育，严惩“三违”行为。进一步完善应急救援预案，全面提高职工安全防范技能。全面加大安全检查督查和隐患整改力度，消除安全隐患，建立安全管理长效机制。

（二）项目建设单位要严格落实安全管理责任制，认真履行监管职责，强化管理手段，加强对建设项目施工现场的监督管理工作，对施工过程中的重点部位和重点环节加强巡查、巡检，切实加强现场监控和技术指导，对存在安全隐患的部位要加强监管并提出切实可行的整改措施，确保建设项目工程施工安全。

（三）监理单位要严格按照《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规加强对施工企业的安全生产监督，尤其要加强对安全通道、地下车库、化粪池、电梯井、集水坑、水暖等重点部位进行经常性检查，发现安全隐患无法处理的，应当及时告知业主及相关专业部门，并发出督办单或停工通知书；发现重大事故隐患的，应当及时报告所在地负有安全监督管理职责的部门处理。

（四）建设主管部门要严格落实《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《甘肃省政府安全生产管理责任规定》等法律法规，认真履行安全生产行业监管职责，加强建设项目资质资格审查，特别是对工程施工单位要加强管理，严格建设项目准入程序，严禁无施工资质单位承揽建筑施工，加大建筑市场的安全生产监管力度。要认真吸取这次事故教训，对全县建筑行业进行一次综合大检查，及时排查事故隐患，对查出的安全隐患要落实责任，限期整改，对建设领域存在的重大安全隐患，要采取强制措施强令排除，对无法保障安全的施工设备、设施，要强令拆除，严防各类事故再次发生，确保全县安全生产形势持续稳定好转。