2019年5月11日上午10时许，玛曲县齐哈玛镇吉勒合村二队生态文明小康村工地发生生产安全事故，造成2人死亡、1人重伤，预计直接经济损失约215万元。截止2019年6月24日，各项调查、善后工作已基本结束，现将本次事故调查情况汇报如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况：

玛曲县齐哈玛镇吉勒合村二队生态文明小康村规划与建设方案由州生态办组织相关部门和专家联合审查同意，由玛曲县发改局批复立项（玛发改[2017]304号）。建设项目主要内容为：主干道提升1785㎡、次干道硬化2500㎡、道路排水；边沟建设1134m、次干道加人行道500㎡；新建民宅22户、风貌改造15户，改厨15户，院落排水工程37户、架空线缆649m；公厕建设22.6㎡、村庄四旁绿化建设1200㎡、新建仿木栏杆800 m；防洪堤280 m、河岩护栏280 m。工程概算总投资为1272.63万元。2017年7月19日经玛曲县公共资源中心评标委员会评定中标，中标单位：甘南拉卜楞仿古建筑工程有限责任公司。中标编号：2017-MQJS-100号，标价9311140.41元。2017年8月（具体时间合同上为空白）玛曲县齐哈玛镇人民政府与甘南拉卜楞仿古建筑工程有限责任公司签订《建设项目工程总承包合同》，合同价格为9249648.68元，合同施工开工日期为2017年8月1日，工程竣工日期为2017年11月15日。2017年8月15日在玛曲县住建局质监站办理了甘肃省建设工程监督质量备案、甘肃省建设工程施工安全条件备案和建设工程施工许可证（编号6*********）。

（二）事故企业简介：

1.事故单位基本情况：

企业名称：甘南拉卜楞仿古建筑工程有限责任公司，法定代表人：贡保杰，机构信用代码证代码******。建筑业企业资质证书编号：D*****，经济性质为有限责任公司，资质类别及等级：公路工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级，注册资本3600万元人民币，有效期：至2023年5月18日，发证机关为:甘南藏族自治州住房和城乡建设局。安全生产许可证编号：（甘）JZ安许证字〔2005〕*****，有效期延续至2020年7月20日。

2.施工监理单位基本情况：

施工监理单位：甘肃弘泰工程监理有限公司，法定代表人：张某，统一社会信用代码：9*********，经营范围：承担建筑工程项目的监理及相关服务，营业期限至2030年11月3日。工程监理资质证书编号：E*****，监理资质有效期至2023年7月17日，具有房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级资质。张某获得高级工程师资格（编号：州职，资字*****号）。施工现场监理负责人：张某某，获得建筑工程师资格（编号：州职，资字****号）和甘肃省监理工程师岗位培训证甘肃省安全监理工程师岗位培训证（会员号：GS-JLHY(R)-****）。施工现场旁站监理：漆某某，获得建筑工程师资格（编号：州职，资字******号），未取得《甘肃省监理工程师岗位培训证》。

二、事故经过及应急救援过程：

2019年5月11日上午7时许，玛曲县齐哈玛镇吉勒合村二队生态小康村建设项目施工工地现场负责人陈某某安排任某某、郎某某、郎某某、褚某某、张某某5人对5月10日挖掘机无法继续作业的排水沟采取人工开挖。当5人施工至9时30分左右时，水沟北侧约20米长的墙体突然有晃动，褚某某、张某某两人发现异常，在告知他人的情况下俩人分别向西、向东跳出施工排水沟，就在2-3秒的时间内墙体突然倒塌，将来不及躲避的任某某、郎某某、郎某某3人压在倒塌的墙体下。经现场作业人员及附近的牧民极力施救，9时40许将3人救出。9时45分，施工负责人陈某某将事故报告给乡公安派出所与乡政府工作人员，10时08分，乡政府人大主席贡某某接到乡党委副书记杨某某的事故报告后，立即将事故情况报乡党委书记杨某某，杨某某立即起动乡生产安全事故应急预案，并派乡政府工作人员及乡卫生院大夫往事故发生点集结，开展应急救援、现场维护等工作。后经乡卫生院人员诊断，任某某、郎某某已无生命体征，郎某某头部破裂，身体疑似多处骨折。随后死者运往县人民医院太平间，伤者郎某某经县人民医院前期救治之后转往州人民医院进一步治疗。现场救援宣告结束。

三、人员伤亡及善后处理情况

死者：任某某，男，汉族，现年57岁，身份证号：*********，系甘肃省岷县人。

死者：郎某某，男，汉族，现年54岁，身份证号：*********，系甘肃省岷县人。

重伤者：郎某某，男，汉族，现年57岁，身份证号：*********，系甘肃省岷县人。事故造成伤者郎某某肋骨多处骨折，盆骨多处、胫腓骨骨折、左肩胛骨骨折、胸腔积液。目前已完成手术，并于2019年6月12日在甘肃兰大一院出院。

事故发生后，齐哈玛镇、县住建局、县生态文明办及相关部门根据事故调查领导小组的工作安排，立即与死者、伤者家属进行联系，并积极安抚死伤者家属的情素。经多次协商，最后与2名死者家属达成经济补偿协议，协议书经司法部门公证。伤者朗某某由于牵扯后期的复查，家属要求不立即处理，等复查一切正常之后，再开展相关的经济补偿协商。

四、事故类别

根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）确定本起事故为墙体坍塌事故。

五、事故性质

根据调查、取证和技术分析，该起事故认定为生产安全责任事故。

六、事故直接经济损失

本次事故预计直接经济损失约215万元。其中2名死亡人员赔偿金、丧葬费共计126万元（每人63万元）。伤者手术、医疗费、营养费、后续治疗费约30万元。善后处理死者家属接待费5万元，工人停工损失5万元,行政处罚49万元。

七、事故原因分析

（一）事故的直接原因。

玛曲县齐哈玛镇吉勒合村二队生态小康村建设项目在施工过程中没有严格按照《施工组织设计》开展工程施工。2019年5月11日，施工单位负责人违反建设项目“三同时”相关规定，在没有对墙体进行支护的条件下，组织施工作业人员在墙体南侧开挖排水沟，导致墙体地基内聚力降低，在重力的作用下造成墙体失稳向南倒塌，致使正在施工作业的三人被倒塌的墙体压埋。

（二）间接原因。

1.施工建设单位甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司成功中标玛曲县齐哈玛镇吉勒合村二队生态小康村建设项目之后，未履行企业主体责任，安全投入严重不足。整个施工过程中，主要负责人、技术员、安全员等管理人员与安全条件备案表上的人员不符，并长期不在岗，致使项目实施过程缺少基本的安全生产与质量管理支撑，导致事发施工作业整个过程安全、质量等工作基本处于无人管理状态。甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司在施工合同2017年11月期满后，在合同约定的工程量没有完成的条件下再没有与齐哈玛镇人民政府续签施工合同。同时，甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司及施工实际负责人马某某，在2019年齐哈玛镇吉勒合村二队生态小康村建设项目没有获得县住建局行政许可条件下，未开展企业内的隐患排查相关自查工作，盲目组织施工。

2、甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司和施工实际负责人马某某没有履行企业的主体责任和负责人的责任，对新入职的作业人员未签订劳动合同；未对作业人员进行必要的安全培训与教育，安全“三级”教育形同虚设，记录弄虚作假；劳动防护用品管理混乱，购买与发放没有登记记录，也没有督促施工作业人员正确及时佩戴。

3.甘肃弘泰工程监理有限公司作为项目业主齐哈玛镇政府的委托监理单位，负责工程的质量、进度及日常安全管理工作。为获取利益的最大化，甘肃弘泰工程监理有限公司仅派遣2名现场监理人员履行在齐哈玛镇有3个项目的监理任务。而且甘肃弘泰工程监理有限公司在合同期满后未重新签订监理合同，总监理人员变动之后没有重新授权总监理人员。由于监理项目点多任务重，现场监理人员张某某与漆某某基本完成不了旁站监理的工作任务。对于监理过程中发现的安全隐患虽然下发了监理通知单，但隐患整改多数没有得到整改，也未将施工单位拒不整改的情况报告行业主管理部门，使监理工作程序没有得到闭环管理。现场监理漆某某未取得《甘肃省监理工程师岗位培训证》。

4.县住建局作为全县建筑行业领域的主管部门，在日常的安全监督管理及项目开工、停工审批环节存在问题。2018年5月4日，玛曲县住建局在对玛曲县齐哈玛镇吉勒合村二队生态小康村建设项目施工现场进行了监督检查，检查中发现管理人员不到位、“五大员”缺岗等七项问题，并责令甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司、甘肃弘泰工程监理有限公司于2018年5月14日前将7项安全隐患及问题整改到位。但玛曲县住建局在整改行政执法过程中对检查出的安全问题没有跟进检查，缺少了复查的闭环管理环节，导致该项目存在的安全隐患及问题没有得到实质性的整改。2019年复工前，县住建局下发了《玛曲县住房和城乡建设局关于建设领域项目复工前做好安全生产相关工作的通知》（玛住建发〔2019〕46号）文件，但没有严格按照文件“成熟一个、验收一个、合格一个、复工一个”的要求，开展复工前的安全检查及许可相关工作。

八、事故责任划分及处理意见

（一）甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司作为玛曲县齐哈玛镇吉勒合村二队生态小康村建设项目实施单位，对发生生产安全事故负主要责任。甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司日常安全管理混乱，性质恶劣，给全县安全生产形势带来不可挽回的负面影响。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条和第一百条之规定，建议县应急管理局对甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司处以21万元的经济处罚。

（二）甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司在项目建设过程中，企业主体责任落实不到位，主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，各类安全教育没有实质性的开展，“三级”教育弄虚作假，应付主管部门检查；安全生产投入不足；未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；且安全管理混乱，最终导致事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四款、第五款和第二十五条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十条、第九十四条之规定，建议县应急局给予甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司4万元人民币的经济处罚，给予甘南拉卜楞仿古建筑有限责任公司法人贡某某4万元人民币的经济处罚。

（三）甘肃弘泰工程监理有限公司作为项目业主齐哈玛镇政府的委托监理单位，履职不力，负此次事故的次要责任。甘肃弘泰工程监理有限公司对施工单位安全作业环境及安全施工措施费用的使用未进行严格的审查。在总监理人员变动之后没有重新授权新的总监理人员。现场监理人员漆某某未取得《甘肃省监理工程师岗位培训证》。甘肃弘泰工程监理有限公司监理人员在玛曲县齐哈玛镇吉勒合村二队生态小康村建设项目监理过程中，虽然对发现的安全隐患及施工企业负责人、安全员、技术员等长期不在岗的问题下发了监理通知单，但项目施工单位对监理通知单经常拒不整改，对此，甘肃弘泰工程监理有限公司并未将存在的问题书面报告给项目发包单位（齐哈玛镇人民政府）及行业主管部门（县住建局），导致发现的安全隐患和问题多数没有得到实质性的整改，监理工作程序没有得到闭环管理。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法》、《甘肃省建设工程质量和建设工程安全生产管理条例》第三十一条第三、四、五款和第三十二条之相关规定，违法情节严重，且造成人员伤亡的巨大损失。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第一款、第二款、第三款和《甘肃省建设工程质量和建设工程安全生产管理条例》第五十一条第一款和第二款之规定，责令县住建局对甘肃弘泰工程监理有限公司累计处以20万元人民币的经济处罚。

（四）玛曲县住建局建设施工安全监管不到位，安全意识不强负此次事故的监管责任。玛曲县住建局开工、复工前的行政许可管理不严，事发单位项目建设工程2019年未取得复工许可私自开工复产；在2018年5月4日的执法检查中，发现了多项安全隐患，但未复查，安全隐患及问题在规定的期限内没有得到整改，未形成闭环管理；玛曲县齐哈玛镇人民政府作为项目发包单位在《建设项目工程总承包合同》和《建设工程监理合同》到期后未续签合同，管理上负有一定责任；县生态办作为全县生态文明小康村的项目管理单位，在工程实施过程中没有将安全生产工作纳入管理范围，存在一定的监管责任。建议县委、县政府对齐哈玛镇、县住建局、县生态办主要领导进行约谈。

九、防范措施建议

（一）县发改委、县住建局立即对全县的建筑市场进行停产整顿，尤其要针对在建、已建的乡镇生态文明小康村、牧民定居点等工程，对照施工设计，全面开展质量及安全隐患的排查工作，防止类似事故的再次发生。

（二）县发改局、县住建局、县生态办加大施工企业和施工监理的监督检查和教育力度，督促施工企业加大安全生产的投入，严把持证上岗关和新员工入厂安全“三级”教育和安全培训，并要求监理单位严格履行监理职责，认真、如实填写监理日志及旁站监理记录。

（三）县住建局核实证件作业权限，对全县建筑行业施工现场的机械设施（设备）进行全面的安全检测。

（四）县住建局进一步完善各项安全管理和操作规程，狠抓制度落实，做到措施到位，从源头上遏制二次工程转包现象发生，确保生产安全。

（五）县住建局健全和规范安全生产责任制，做到安全生产责任到人，同时认真履行劳务合同相关规定，督促施工企业与劳务人员签订合法的劳务合同。

（六）县齐哈玛镇、县住建局要积极安抚重伤人员朗某某及家属。督促施工企业作好此次事故重伤人员朗江云的后期经济补偿的协商工作，避免伤者家属发生上访等事件。

（七）坚决贯彻执行“安全发展、以人为本”的指导原则，全面推进“红线”意识及安全管理理念。科技兴安战略，强化安全生产技术措施，确保企业安全发展。